Test en Evaluación Neuropsicológica

TEST EN EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Selección de tests

Según Cronbach [21], “un test es un procedimiento sistemático para observar conductas y describirlas con la ayuda de escalas numéricas y categorías fijadas”.

En EvNP, a través de la aplicación de tests, se obtienen rendimientos congnitivos que se expresan en medidas cada vez más precisas, válidas y fiables, tras un intento de controlar y conocer las variables que intervienen en cada función, las características de presentación de los déficits y las redes funcionales afectadas e intactas que subyacen al proceso patológico. Los tests son parte del “instrumental” del diagnóstico neuropsicológico.

En la actualidad, cualquier método utilizado para estudiar la función cognitiva resulta incompleto en algunos aspectos e inadecuado en otros. El uso de una combinación de métodos puede arrojar más luz sobre el tema.

La aplicación de un estudio psicométrico adecuado permite estimar habilidades premórbidas; determinar el déficit cognitivo; estudiar el devenir de las capacidades  del  sujeto  a  lo  largo  del  desarrollo  del  proceso  patológico;

establecer programas de rehabilitación; evaluar la eficacia de los tratamientos;

valorar el nivel de autocuidado y las necesidades residuales; etc.

Entendemos como pruebas psicométricas tests para la evaluación y el diagnóstico, elaborados mediante procedimientos estadísticos y cuyo material ha sido rigurosamente estandarizado para su aplicación, corrección e interpretación. Son útiles para el estudio tanto de funciones cognitivas como emocionales. Hemos de considerar, sin embargo, que ningún test neuropsicológico es capaz por sí mismo de discriminar a todos los pacientes de una determinada entidad patológica, lo que obliga a utilizar baterías que exploren varias funciones cognitivas. Y es que los resultados obtenidos de forma global a través de varios tests ofrecen más información en torno al tema estudiado que el análisis de cada uno de los tests por separado. Una batería neuropsicológica ideal debe asumir el  análisis  pormenorizado  de  todas  las funciones cognitivas. Esto hace que las baterías requieran un elevado tiempo para su pasación, lo que conlleva el agotamiento y la caída en los rendimientos del sujeto. Por otra parte, también supone una inversión elevada de tiempo por parte del explorador, que en algunas situaciones e instituciones es imposible de mantener.

Cada  año,  docenas  de  nuevos  tests  aparecen  en  la  literatura  y  en  los catálogos.  Seleccionar  adecuadamente  entre  esta  profusa  presentación  de tests requiere examinadores bien formados y un perfecto conocimiento de las condiciones del paciente.

Algunos  tests  han  sido  diseñados  para  detectar  daño  cerebral  orgánico general, otros para la investigación de disfunciones cerebrales particulares. Se basan en la observación de las características cognitivas aberrantes, raras en sujetos normales.

El uso de baterías requiere la utilización de procedimientos de medida estándar y permiten reproducir y comparar resultados (investigación). Los tests y las baterías estandarizadas son particularmente útiles en la EvNP, ya que establecen una línea de base de puntuaciones y ofrecen seguridad para el usuario. Sin embargo, también tienen desventajas, por ejemplo, la dificultad que entraña la aplicación de baterías, largas, tediosas incluso, a pacientes con

determinadas limitaciones funcionales, o grupos con un determinado nivel educacional o edad. En estos casos, será preciso adaptar el test a cada individuo, teniendo en cuenta que las puntuaciones estándar también se van a ver influenciadas. Los resultados obtenidos a través de la aplicación de tests y baterías neuropsicológicas deben ofrecer al investigador una absoluta confianza.

A la hora de seleccionar un test, hemos de considerar, entre otras características derivadas del estudio (intereses del mismo), o dependientes del sujeto, que el propio instrumento también posee propiedades intrínsecas que indican su grado de pertinencia en cada caso. Entre ellas destacamos las que se refieren a los siguientes aspectos:

  • La presentación y el formato.
  • El nivel de complejidad en su pasación, administración.
  • Los sentidos que implica.
  • Los criterios de valoración.
  • La estandarización y adecuación al estudio.

El uso práctico implica elegir el test tras una revisión general de las funciones cognitivas. Una vez identificado el problema, el examinador dirigirá el estudio hacia el área o las áreas que lo requieran. En este sentido, son de gran utilidad los tests breves, llamados por algunos autores “de rastreo cognitivo”, este término nos indica su adecuación al conocimiento general de la situación cognitiva rápida.

El examinador observa, estudia y analiza al sujeto y debe transmitir a otros sus resultados. Debe recoger datos en torno al paciente (psicosociales, historia médica, etc.), resultados de exámenes médicos complementarios, datos de tests psicométricos y de otras técnicas de examen. La observación del paciente durante la realización de las pruebas aporta una valiosa información en torno al estado emocional, social y conductual, así como de algunas funciones cognitivas y ejecutivas.

El test, como hemos mencionado con anterioridad, ha de ser considerado como método, instrumento de recogida de datos. Los tests utilizados en este sentido permiten medir determinadas funciones y podemos comparar los resultados obtenidos entre sujetos. La pasación de tests no es equivalente a EvNP, la evaluación es un proceso más complejo.

Los aspectos relacionados con el formato, presentación y forma de aplicación de los tests limitan su aplicación en algunos casos. La mayoría de los instrumentos de evaluación neuropsicológica implican la vía oral (comprensión y expresión), otros requieren la utilización de lápiz y papel en sus respuestas. Los tipos de respuesta que se suscitan presentan índices de dificultad variable, generalmente  organizados  de  menor  a  mayor  complejidad.  El  tipo  de aplicación, que es generalmente individual (sólo en casos especiales de investigación con sujetos normales la aplicación puede ser colectiva), y la metodología que se utiliza (entrevista, autoinforme, observación, recogida por otros, etc.) también han de ser tenidas en cuenta. Actualmente, algunos programas de ordenador tratan de simular el proceso de EvNP, sin embargo deben adaptarse fielmente a las necesidades del paciente ya que, por ejemplo, algunos sujetos necesitan constantes inferencias por parte del explorador para alentar la ejecución, aumentar su resistencia y disminuir la fatigabilidad y el desánimo que muchos pacientes orgánicos muestran ante la realización de las pruebas. Hemos de resaltar en este punto que el desarrollo de los tests computerizados debe seguir los mismos pasos establecidos en la validez requerida para los tests convencionales.

Otros aspectos de administración (momento, lugar, etc.) o características de los pacientes, limitan también la aplicación de determinados tests estandarizados. La aplicación de tests neuropsicológicos depende incluso de la evolución de una entidad patológica, como es el caso de los diferentes estadios evolutivos (rápidos) por los que pasan los pacientes con traumatismo craneoencefálico, que implican la utilización de determinados tests funcionales, conductuales o cognitivos de mayor o menor índice de dificultad según el momento. Podemos contemplar este aspecto en la tabla IV [22].

Según Kliegl y Baltes [23], las diferencias individuales en ancianos son mejor estudiadas si la ejecución de la tarea se realiza cerca de los límites de funcionamiento cognitivo de la persona, es decir, a un nivel muy próximo a la máxima competencia del individuo. Siempre hemos de considerar que la EvNP es para muchos pacientes orgánicos adultos simple como “un juego de niños”, pero a la vez produce cansancio y, por ello, fluctuaciones en el nivel atencional. La apatía y la fatiga hacen que se obtengan rendimientos inferiores a los que se esperarían si la misma prueba se aplicara en otro momento (la evaluación debe detenerse al menos cada 25-30 minutos). En algunos casos se puede realizar una estimación más precisa de la ejecución individual a través de la adquisición de destrezas en el laboratorio y la descomposición de tales destrezas, que mediante la evaluación estática de una sola sesión. Entrenamientos sistemáticos sobre diferentes tareas producen efectos beneficiosos en los ancianos, efectos positivos tanto en la calidad de ejecución como en la velocidad con que ésta se realiza. El esquema evaluativo test- entrenamiento-test es aplicable a sujetos ancianos con el mismo objetivo que en otras poblaciones. Esto podría aplicarse en enfermos con demencia para evaluar sus posibilidades de aprovechamiento de un entrenamiento sistemático en la solución de problemas. Algunos autores consideran que los ancianos pueden  no  hacer  un  uso  efectivo  de  las  estrategias  cognitivas,  debido  a factores tales como: falta de motivación, falta de autoestima, falta de confianza en la realización de la tarea y falta de tiempo para planear una estrategia.

Manipulando estas variables se podrían obtener efectos facilitadores del rendimiento intelectual. Así, por ejemplo, el entrenamiento tutorizado en la toma de decisiones produce una mejora significativa en la ejecución de nuestros ancianos con bajo nivel educativo.

Tras la pasación de los tests, el explorador debe abordar un capítulo no menos importante del estudio: la interpretación de los resultados obtenidos. Cuanto mejor estén definidos los objetivos y más adecuado sea el test elegido para el estudio (adecuado para el sujeto-la muestra en cuestión y para el análisis de la función precisa), con un grado de fiabilidad y validez adecuados, más fácil será analizar e interpretar los resultados. No es adecuado medir, aplicar un test, sin saber lo que se está midiendo.

Sin embargo, hemos de tener en cuenta que las puntuaciones de los tests son abstracciones esenciales de las observaciones. La medida obtenida a través de la estandarización del test es un cálculo matemático representativo del nivel evaluado y grupo al que se aplica.

Las puntuaciones son referencias objetivas, punto o línea de una escala de valor. La objetivación de los tests permite establecer la uniformidad de los ítems, establecer normas en la administración, en el procedimiento y estandarizar sus medidas para una población determinada. La estandarización permite evaluar el déficit y establecer comparaciones entre grupos normativos. Comparando las puntuaciones obtenidas entre unos y otros pacientes y examinando e identificando el déficit cognitivo, se pueden establecer escalas, patrones característicos de los trastornos. En general, los tests tienen como referencia un punto de corte óptimo que lleva asignada una probabilidad determinada de pertenecer a un grupo u otro (normal-patológico).

En otras ocasiones, las puntuaciones obtenidas en determinados tests, como es el caso de las puntuaciones IQ, usadas en muchas baterías de tests para designar una medida general e hipotetizada de inteligencia, no son por sí solas de utilidad para describir la ejecución cognitiva. A través de estas baterías se evalúan múltiples funciones cognitivas y las puntuaciones IQ obtenidas en tales tests representan un conjunto de ejecuciones en el que confluyen diferentes aspectos de varias funciones cognitivas a la vez [24]. El IQ como puntuación es frecuentemente equívoco. A lo largo de los tiempos, este término ha sido ampliamente utilizado y, en muchos casos, ha dificultado el esfuerzo realizado por los investigadores en interpretar el significado de los tests y la toma de decisiones oportunas.

Pero, además de la influencia de estos factores dependientes de la propia función cognitiva, en la interpretación de los resultados influye de forma fundamental la formación del profesional encargado de esta tarea. Es preciso integrar los resultados obtenidos en el estudio psicométrico, en el contexto teórico referencial. La capacidad para transmitir adecuadamente a otros compañeros y a los pacientes y/o familiares los resultados del estudio, dependerá de la correcta formación y de la actualización en el tema que tenga

el investigador. En cualquier caso, se deberán trasmitir las reservas, en su caso, sobre la validez y fiabilidad de los resultados, evitando interpretaciones erróneas de los mismos.

La EvNP utiliza las puntuaciones obtenidas en los tests, las analiza e integra en un todo que constituye el resultado final del estudio. Este proceso cognitivo que realiza el explorador está indudablemente basado en su propia experiencia. El uso de los tests y baterías neuropsicológicas disminuyen la influencia inevitable de influencias subjetivas. Los métodos estadísticos tienen las variables previamente definidas y son susceptibles de cuantificación. Pero, así y todo, la estandarización de las puntuaciones en neuropsicología es, en general, difícil, y sus resultados deficientes, si se compara con otras pruebas psicométricas. Es frecuente encontrar en las baterías ausencia de grupos normativos adecuados.

Los instrumentos utilizados deben ajustarse a una evaluación individualizada y minuciosa, deben ser sencillos de aplicar, flexibles y adecuarse a las características sociales y culturales del sujeto.

Existen a nuestro alcance instrumentos de evaluación neuropsicológica variados, que podríamos resumir en tres grandes grupos: 1) instrumentos de rastreo cognitivo; 2) baterías neuropsicológicas generales y 3) tests específicos de función. En la base de todos ellos (sobre todo en los dos primeros grupos) se encuentra la necesidad de explorar y comparar los rendimientos obtenidos entre aptitudes verbales y manipulativas; funciones abstractas; visuomotrices y mnésicas.

Describiremos brevemente cada uno de ellos:

1 Instrumentos de “rastreo cognitivo”, tests breves. De fácil aplicación y que requieren   un   tiempo   limitado   (de   cinco   a   diez   minutos).   Útiles   como instrumentos discriminativos entre situación normal y patológica. En la figura 2 [2] aparecen las unidades funcionales que han de evaluarse en un test de rastreo cognitivo.

Han sido descritos recientemente en algunas publicaciones tests breves que pretenden detectar la alteración cognitiva a través del teléfono, contactando con el domicilio del supuesto paciente, “Estado mental evaluado por teléfono, EMT” [25]. A nuestro parecer, no es el medio más indicado para evaluar el estado mental del sujeto, pero sí puede servir de ayuda para estudios epidemiológicos y poblacionales.

2 Baterías neuropsicológicas generales. Extensas, necesitan varias horas para su correcta pasación. Informan sobre la situación cognitiva del paciente en profundidad, analizando pormenorizadamente los diversos subcomponentes (figura 3, [2]). Deben contar con una serie de características básicas: explorar minuciosamente todas las esferas cognitivas; ser de fácil aplicación; controlar el coste; adaptarse a cada sujeto y poseer una flexibilidad que permita evaluar las múltiples situaciones que presenta el estudio de la función mental.

A continuación presentamos las baterías neuropsicológicas generales de manejo más frecuente:

  • Luria’s Neuropsychological Investigation [26][27]
  • Batería Halstead-Reitan [28]
  • The Mental Status Examination in Neurology [29]
  • The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery [30]
  • Test Barcelona [31]
  • Batería Luria-DNI [32]

Investigación neuropsicológica de Luria [26][27]

La Batería neuropsicológica de Luria-Christensen [26][27] está basada en la gran tarea teórica que Luria desarrolló. En ella están presentes sus tres unidades funcionales: unidad que regula el tono y la vigilia; unidad que obtiene, procesa y almacena información del mundo exterior y unidad que programa, regula y verifica la actividad mental. Christensen la presenta aportando la ordenación y sistematización imprescindible en toda batería neuropsicológica e intenta respetar en lo posible las ideas de Luria. La batería viene compuesta por once secciones fundamentales, comenzando por la que contempla la importancia de la dominancia:

1 dominancia cerebral;

2 funciones motoras;

3 organización acústico-motora;

4 funciones cutáneas superiores y cinestésicas;

5 funciones visuales superiores;

6 habla afectiva;

7 funciones del habla superiores;

8 escritura y lectura;

9 habilidades aritméticas;

10 memoria;

11 procesos intelectuales.

Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska [30]

Intento de estandarizar los procedimientos del test de Luria, pero no sustituye a la investigación neuropsicológica de Luria, Lezak [33].

Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan [28] Compuesta por los siguientes apartados:

1 Escala de Wechsler de inteligencia (WAIS, WAIS-R o forma I de la escala de

Wechsler-Bellevue).

2 Test de categorías (Habilidad de abstracción. Lóbulo frontal).

3 Test de la frecuencia crítica de fusión.

4 Test de la actuación táctil. Test del tablero de formas de Seguin-Goddard

(colocación de formas-bloques).

5 Test del ritmo. Subtest Seashore del talento musical (discriminación de sonidos).

6 Test de percepción de sonidos del habla (test de agudeza auditiva).

7 Test de oscilación de los dedos. Test de golpeteo.

8 Test del sentido del tiempo (capacidad de calcular el tiempo).

9 Test del trazo: A y B.

10 Tests auxiliares (sólo se administran en caso necesario):

– Escala de memoria de Weschler

– Test para la afasia. Test de Wepman adaptado

– Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI)

El trabajo de Halstead parte del intento de identificar a sujetos con lesiones frontales. Sin embargo, la memoria se  valora pobremente en esta batería. Algunos tests son poco sensibles. Sujetos con lesiones focales pueden puntuar bien en la batería. No evalúa correctamente praxias y gnosias.

Mental Status Examination Recording Form [29]

Valora las funciones superiores a través del análisis de los siguientes aspectos:

1- observaciones conductuales; 2- nivel de conciencia; 3- atención-retención de dígitos;  4-  lenguaje;  5-  memoria;  6-  praxias  constructivas;  7-  funciones cognitivas superiores: cálculo; interpretación de refranes; similitudes; 8- funciones corticales afines: praxias ideatorias e ideomotoras; orientación derecha-izquierda; gnosias digitales; gnosias visuales; orientación geográfica; test del lóbulo frontal.

Test Barcelona [31]

Comienza el estudio por la recogida de los siguientes datos: Datos generales de archivo y personales; datos personales neuropsicológicos; datos neurológicos; antecedentes y condiciones de exploración. Valora las funciones

superiores analizando los  siguientes aspectos a través de una exploración neuropsicológica sistematizada:

1 Lenguaje espontáneo;

2 Fluencia verbal y contenido informativo;

3 Prosodia;

4 Orientación;

5 Dígitos;

6 Lenguaje automático-control mental;

7 Praxis orofonatorias en imitación;

8 Repetición verbal;

9 Repetición de error semántico;

10 Denominación visuoverbal;

11 Denominación verboverbal;

12 Evocación categorial en asociaciones;

13 Comprensión verbal;

14 Lectura-verbalización;

15 Comprensión lectora;

16 Mecánica de la escritura;

17 Escritura al dictado;

18 Escritura espontánea;

19 Gesto simbólico de comunicación;

20 Mímica del uso de objetos;

21 Uso secuencial de objetos;

22 Imitación de posturas;

23 Secuencias de posturas;

24 Praxis constructiva gráfica;

25 Atención visuográfica;

26 Orientación topográfica-mapas;

27 Discriminación de imágenes superpuestas;

28 Apareamiento de caras;

29 Colores;

30 Analizador táctil;

31 Reconocimiento digital;

32 Orientación derecha-izquierda;

33 Gnosis auditiva;

34 Memoria verbal de textos;

35 Aprendizaje seriado de palabras;

36 Memoria visual;

37 Cálculo;

38 Problemas aritméticos;

39 Información;

40 Abstracción verbal;

41 Clave de números;

42 Cubos.

Batería Luria-DNI [32]

Adaptación   de   los   trabajos   de   Luria   al   campo   de   la   exploración neuropsicológica infantil. Realizada por psicólogos especialmente preparados en el ámbito del desarrollo y la psicopatología infantil. Se presenta organizada en cuatro grupos de pruebas: a- funciones motoras y sensoriales; b- lenguaje hablado; c- lenguaje escrito y aritmética y d- memoria. El primer grupo consta de cuatro pruebas que evalúan en diferentes subtests aspectos relacionados con la motricidad, la audición, el tacto-cinestesia y la visión. El segundo grupo estudia el habla receptiva y el habla expresiva. El tercer grupo engloba tareas de lecto-escritura y aritmética y el cuarto grupo evalúa a través de dos subtests la memoria.

Tests específicos

Especialmente elaborados para el estudio de determinadas funciones cognitivas: lenguaje, memoria, praxias, etc.

En general, al comenzar un estudio neuropsicológico se comenzará por la aplicación de las pruebas de rastreo cognitivo y, dependiendo de los resultados obtenidos en ellas, de la finalidad de la evaluación, de las quejas del paciente y sus familiares, de la existencia de datos clínicos médicos o de neuroimagen importantes, se decidirá el camino a seguir. En algunos casos será suficiente este rastreo y controles evolutivos posteriores para conocer la situación cognitiva del paciente. En otros casos  se requerirá el estudio  a  través  de baterías neuropsicológicas completas, como las que se presentan en el apartado 2. En otras ocasiones será necesaria la aplicación de los tests específicos de función, especialmente elaborados pensando en tareas concretas. Por lo tanto, es común encontrarnos con tests para el análisis de: razonamiento y formación de conceptos; memoria; atención y vigilancia; orientación; lenguaje; praxias; gnosias; habilidades visuoespaciales; lóbulo frontal; demencias u otras patologías concretas.

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